03. Douleur aiguë

• Présence d’une douleur aiguë (ou chronique exacerbée).

• Identifier la douleur aiguë.
• Diminuer l’intensité de la douleur aiguë du patient avec une approche adaptée à la situation.

• Appliquer les méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur, si approprié (ex. : position du patient, glace, immobilisation d’un membre, etc.).
• Questionner le patient (ou le parent) sur le caractère et l’intensité de la douleur (se référer à Appréciation spécifique : échelles d’autoévaluation de la douleur, ou à toute autre échelle d’hétéroévaluation validée au besoin).
• Considérer l’administration des molécules suivantes (seules ou en combinaison) : 
  • Acétaminophène PO (voir la fiche Acétaminophène) :
    • Patient âgé de ≥ 3 mois ET
    • Douleur d’intensité légère, modérée ou sévère. 
  • Ibuprofène PO (voir la fiche Ibuprofène) :
    • Patient âgé de ≥ 6 mois et de < 65 ans ET
    • Douleur d’intensité modérée ou sévère.
  • Fentanyl IN ou IM (voir la fiche Fentanyl) :
    • Patient alerte (« A » sur échelle AVPU) 
    • Patient âgé de ≥ 4 ans ET
    • Douleur d’intensité sévère
      (se référer à la section « Particularités concernant l’administration de fentanyl (contrôle règlementaire) »)
• Après l’administration du fentanyl, si le patient présente une bradypnée entraînant une hypoventilation ou un score de -3 à -5 sur l’échelle de Richmond, se référer au protocole Intoxication pour l’administration de la naloxone.

Remarques

• L’administration du fentanyl chez le patient âgé de 4 à 13 ans fait l’objet d’un projet pilote. Se référer aux directives régionales.
• S’assurer de la réalisation de toutes les interventions prioritaires, avant de considérer le soulagement de la douleur du patient, particulièrement si celui-ci est instable. 
• Le traitement de la douleur est entrepris en milieu préhospitalier et sera poursuivi en milieu hospitalier. Pour un soulagement efficace et précoce de la douleur, il est important que le paramédic favorise l’administration d’un analgésique lorsqu’il est indiqué de le faire. 
• L’intensité de la douleur est définie comme suit :
  • Légère (1/10 à 3/10);
  • Modérée (4/10 à 6/10);
  • Sévère (≥ 7/10).
• Lorsque le patient n’est pas en mesure d’exprimer l’intensité de sa douleur (p. ex. : trouble de la communication, trouble neurocognitif, etc.), tenter les solutions suivantes :
  • Demander à un proche de situer la personne sur l’échelle analogique ou celle des visages;
  • À défaut, le paramédic devrait utiliser son jugement clinique, combiné aux échelles, pour déterminer l’intensité de la douleur chez le patient.
• La douleur peut s’objectiver de différentes façons :
  • Position antalgique, faciès d’allure douloureuse, expression verbale de douleur (cris, gémissements, pleurs, plaintes verbales de douleur, etc.), immobilité ou agitation, attitude de protection, regard inattentif, etc.
• Les médicaments analgésiques doivent être utilisés en combinaison, lorsque possible (en approche multimodale ou coanalgésie). L’objectif de cette approche consiste à utiliser plusieurs molécules de mécanismes d’action différents pour optimiser le soulagement de la douleur tout en minimisant les effets secondaires.
  • Chaque molécule a un potentiel d’effets secondaires important. Bien valider les contre-indications avant toute administration (voir fiches médicaments correspondantes).
  • Chez les patients ayant déjà reçu de l’analgésie avant l’intervention, il est possible de réadministrer certaines molécules tant que la posologie et les intervalles sont respectés (se référer aux fiches médicaments).
• Communiquer explicitement au CH le ou les médicaments administrés lors de l’intervention.

Particularités pédiatriques

• En pédiatrie, l’approche par distraction adaptée à l’âge de l’enfant, un positionnement à proximité d’un adulte de confiance, l’utilisation du jeu et d’un langage approprié au développement de l’enfant sont des exemples de stratégies non pharmacologiques qui peuvent être utilisées pour faciliter la prise en charge de la douleur et de l’anxiété de l’enfant.

Particularités concernant l’administration de fentanyl (contrôle règlementaire)

• L’administration autonome par les paramédics est possible en l’absence de contre-indication absolue et relative. En présence d’une contre-indication relative (incluant les 4-13 ans), communiquer obligatoirement avec l’USC avant de préparer la dose.
• Lors de la préparation et de l’administration du fentanyl, le paramédic doit faire preuve d’une grande vigilance afin de réduire les risques de préjudices pour le patient. Les directives suivantes doivent être appliquées :
  • Lorsqu’il n’est pas sous clé, le fentanyl doit être surveillé par le paramédic (excluant le stagiaire) en permanence;
  • La préparation autonome d’une dose par les paramédics doit obligatoirement impliquer l’utilisation du calculateur officiel du MSSS prévu à cet effet (traçabilité de la procédure) disponible sur le site suivant : msss.gouv.qc.ca/professionnels/calculateur-fentanyl/;
  • Le fentanyl doit faire l’objet d’une double vérification entre les deux TAP (incluant le calculateur) pour chacune des doses administrées (1re dose et dose subséquente) :
    • Absence de contre-indications;
    • Validation de l’âge et du poids du patient;
    • Validation de la dose et du volume à administrer;
    • Validation du délai entre les doses;
    • Validation de l’intégrité du produit (nom, date de péremption et intégrité);
  • Pour une dose subséquente en transport, considérer l’arrêt du véhicule pour une double validation à deux paramédics. À défaut (p. ex. : raisons de sécurité, instabilité du patient, etc.), effectuer la double validation avec l’USC.
  • Un deuxième paramédic doit signer le(s) formulaire(s) indiquant son implication dans le processus complet, de la prise de possession à son administration (incluant la destruction et le réapprovisionnement, le cas échéant);
  • Tout incident (ex. : bris, perte, vol, etc.) doit être obligatoirement rapporté dans un rapport complémentaire.
• Si un appel à l’USC (ou l’équivalent) est nécessaire, les renseignements suivants sont requis : nom et prénom, âge, numéro d’assurance maladie, histoire brève, état de conscience, signes vitaux, destination et délai avant l’arrivée, allergie, ATCD, poids, caractère, localisation et intensité de la douleur, prise de narcotiques, conditions d’administration et contre-indications. 

Réappréciation et surveillance clinique suivant l’administration de fentanyl

• Le risque de dépression respiratoire est accru chez les patients obèses, MPOC et ceux souffrant du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHS).
  • Effectuer la surveillance continue du patient en portant attention à la fréquence respiratoire, à la saturométrie, à l’état de conscience et au niveau de sédation à l’aide de l’échelle de Richmond (voir Échelle d’agitation et de sédation de Richmond). Documenter l’état du patient toutes les 10 minutes.