10. Intubation

CONTRE-INDICATIONS

• Réflexe de déglutition présent;
• Ingestion d’un agent caustique;
• Obstruction des voies respiratoires supérieures par un corps étranger (non résolue);
• Trachéotomie fermée aux VRS (laryngectomie).

Principes généraux :

• En présence d’une trachéotomie, se référer à la technique Trachéotomie.
• Trois tentatives d’intubation maximum doivent être effectuées sur les lieux :
  • Si la tentative échoue : 
    • chez le patient vivant, effectuer deux minutes d’assistance ventilatoire avant la prochaine tentative; 
    • en situation d’ACR (incluant la clientèle pédiatrique avec bradycardie < 60 bpm à « P-U » avec des signes d’hypoperfusion), refaire une tentative dès que possible après une séquence de deux ventilations, sans retarder la prochaine analyse (si applicable);
  • Si trois tentatives sont effectuées, au minimum une tentative devra être effectuée par chacun des paramédics.
• Une tentative complète d’intubation ne devrait pas excéder 30 secondes.
• Favoriser l’installation d’un collet cervical et d’immobilisateurs de tête (si applicable) afin de réduire les mouvements de la tête pouvant provoquer le déplacement du tube.
• La technique d’insertion exclut l’utilisation de la laryngoscopie.

A. Combitube®

CONTRE-INDICATIONS additionnelles associées au dispositif

• Anaphylaxie au latex (si l’information est disponible).

Choix du dispositif* :

	Combitube® SA (37F)	Combitube® standard (41F)
Taille du patient	4’ 0’’ (1,22 m) à 6’ 0” (1,83 m)	5’ 0” (1,52 m) et plus
Quantité d’air dans le ballon proximal initial	85 cc	100 cc
Quantité d’air dans le ballon proximal maximal	165 (ajout de 20 cc X 4)	200 (ajout de 20 cc X 5)
Quantité d’air distal	12 cc	15 cc

*Les spécifications du tableau réfèrent aux recommandations du fabricant. Chez le patient mesurant entre 5’ 0’’(1,52 m) et 6’ 0’’ (1,83 m), favoriser l’utilisation du 37F

Installation du Combitube®

1. Préparer le matériel:

• Choisir la bonne taille de dispositif en fonction de la morphologie du patient;
• Mettre un masque médical et des lunettes de protection;
• Brancher la capnographie, activer la fonction « CO2 » et vérifier l’apparition de la valeur « 0 » mmHg;
• Déployer l’appareil à succion et le ballon-masque;
• Vérifier l’intégrité du dispositif (ex. : étanchéité des ballonnets);
• Appliquer du gel lubrifiant à base d’eau sur l’extrémité distale du dispositif;
• Retirer toute prothèse dentaire amovible de la bouche du patient.

2. Insérer le Combitube® :

• Positionner la tête :
  • Situation médicale : effectuer un renversement de tête et un soulèvement du menton;
  • Situation traumatique : à l’aide de ses genoux, ou avec les mains d’un autre intervenant, maintenir la tête du patient en position neutre;
• Soulever à la fois la langue et la mâchoire inférieure du patient vers le haut;
• Insérer le Combitube® en suivant sa courbure et la courbe du pharynx;
• Cesser l’insertion lorsque la ligne d’arrêt sur le tube est approximativement au niveau des gencices (incisives);
• Gonfler le ballonnet proximal (pilote no1/bleu), puis gonfler immédiatement le ballonnet distal (pilote no2/blanc).

3. Valider le positionnement:

• Placer l’EtCO2 et le ballon-masque sur le conduit de ventilation (conduit no1/bleu pour le Combitube®) et effectuer quelques ventilations (maximum 6)
• Si une valeur d’ETCO2 supérieure à « 0 » mmHg et une courbe d’ETCO2 sont présentes d’une façon soutenue, la ventilation pulmonaire est confirmée;
• En cas de problématique, se référer à la section résolution de problème.

Retrait du Combitube®

• Vérifier la disponibilité des équipements requis (ex. : succion en marche, seringue 140 cc);
• Tourner le patient en décubitus latéral;
• Dégonfler d’abord le ballonnet proximal et ensuite le distal;
• Retirer doucement le dispositif en respectant sa courbure pour éviter de stimuler le pharynx;
• Aspirer les liquides biologiques au besoin.

Résolutions de problèmes

• Si l’EtCO2 est disponible et q’une valeur continue de « 0 » mmHg est présente après quelques ventilations (maximum 6) sur le tube bleu:

1. Vérifier l’intégrité du circuit et le positionnement du tube;
2. Si la valeur demeure à « 0 » mmHg, déplacer l’EtCO2 et le ballon-masque sur le conduit no2/blanc et tenter quelques ventilations (maximum 6) par ce conduit;
3. 3. Si la valeur demeure à « 0 » mmHg, retirer le CombitubeMD.

• Si l’EtCO2 est non disponible et que le test de vérification de positionnement oesophagien (VPO) est disponible :

1. En situation d’ACR, cesser les compressions thoraciques pour la durée de cette technique;
2. Effectuer le test de VPO sur le conduit no2/blanc :

• En présence de résistance (VPO négatif), ventiler dans le conduit no1/bleu;
• En l’absence de résistance/présence d’air (VPO positif), ventiler dans le conduit no2/blanc;

3. Valider l’absence de son gastrique et la présence d’une ventilation pulmonaire à l’auscultation;
4. S’il existe un doute important sur l’absence de ventilation dans les poumons par le conduit no1/bleu, ventiler à nouveau par le conduit no2/blanc. Valider à nouveau la présence d’une ventilation pulmonaire et l’absence de son gastrique;
5. Si le doute persiste, retirer le Combitube®.

• Si l’ETCO2 et le test de VPO ne sont pas disponibles :
  • La ventilation pulmonaire peut être confirmée par l’auscultation pulmonaire et le soulèvement du thorax.
• Fuite d’air du ballonnet proximal :
  • Si le pilote du ballonnet est dégonflé, retirer le Combitube®. Dans le cas contraire, augmenter le volume d’air.

B. I-gel®

CONTRE-INDICATIONS additionnelles associées au dispositif

• Aucune

Choix du dispositif* 

Taille	Poids
3 (Jaune)	30-60 kg (ou 66-132 lb)
4 (Vert)	50-90 kg (ou 110-198 lb)
5 (Orange)	Plus de 90 kg (Plus de 198 lb)

*Le choix de taille du i-gel® recommandé par le fabricant se fait en fonction du poids du patient. Cependant, en présence d’un patient présentant une obésité centrale (où la masse est répartie à l’abdomen et aux hanches), il est recommandé de se référer au poids idéal du patient.

Installation du i-gel®

1. Préparer le matériel

• Mettre un masque médical et des lunettes de protection;
• Brancher et activer la capnographie, et vérifier l’apparition de la valeur « 0 » mmHg;
• Déployer l’appareil à succion et le ballon-masque;
• Choisir la bonne taille de i-gel® en fonction du poids du patient;
• Vérifier l’intégrité du i-gel®;
• Appliquer du gel lubrifiant à base d’eau sur l’extrémité du i-gel® et à l’entrée du conduit gastrique;
• Déterminer la profondeur d’insertion de la sonde gastrique (épigastre, oreille, nez);
• Insérer la sonde lubrifiée dans le conduit gastrique, jusqu’à l’extrémité du i-gelMD.

2. Insérer le i-gel®

• Retirer toute prothèse dentaire amovible de la bouche du patient;
• Positionner la tête :
  • Situation médicale : effectuer un renversement de tête et un soulèvement du menton;
  • Situation traumatique : à l’aide de ses genoux, ou avec les mains d’un autre intervenant, maintenir la tête du patient en position neutre;
• Ouvrir la bouche du patient et insérer le i-gel® en suivant la courbe du pharynx;
• Cesser l’insertion lorsque vous ressentez une résistance ferme;
• Les gencives (incisives) doivent se situer sur le cale-dent (bite block) environ au niveau de la ligne d’arrêt du tube.

3. Valider le positionnement, sécuriser le i-gelMD et insérer de la sonde gastrique

• Placer l’EtCO2, une tubulure crénelée et le ballon-masque sur le conduit de ventilation et effectuer quelques ventilations (maximum 6);
• Si une valeur d’ETCO2 supérieure à « 0 » mmHg et une courbe d’ETCO2 sont présentes d’une façon soutenue, la ventilation pulmonaire est confirmée;
• Sécuriser le i-gel® à l’aide de la courroie élastique. Un fixateur de sonde de type Thomas® peut être utilisé pour maintenir le i-gel® en place;
• Pousser la sonde gastrique à la profondeur établie et aspirer pendant 10 secondes avec l’appareil à succion;
• Fixer la sonde gastrique au i-gel® à l’aide d’un ruban adhésif et la laisser en drainage libre.

Retrait du i-gel®

• Préparer les équipements requis (ex. : succion en marche avec cathéter rigide);
• Tourner le patient en décubitus latéral;
• Déverrouiller le fixateur et retirer doucement le dispositif en respectant sa courbure pour éviter de stimuler le pharynx;
• Aspirer les liquides biologiques au besoin.

Résolutions de problèmes

• Si l’EtCO2 est disponible et q’une valeur continue de « 0 » mmHg est présente après quelques ventilations (maximum 6) :

1. Vérifier l’intégrité du circuit et le positionnement du tube;
2. Si la valeur demeure à « 0 » mmHg, retirer le i-gelMD.

• Si l’ETCO2 est non disponible:
  • La ventilation pulmonaire peut être confirmée par l’auscultation pulmonaire et le soulèvement du thorax.
• Insertion difficile :
  • Tenter l’insertion avec une rotation (90°-180°) ou avec une subluxation de la mâchoire;
  • Considérer l’utilisation d’un i-gelMD de taille inférieure.
• Fuite d’air :
  • Repousser légèrement le i-gel®;
  • Considérer l’insertion d’un i-gel® de taille différente (généralement la taille supérieure).

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 Remarques sur le i-gel®

• La préparation de la sonde gastrique ne doit pas retarder l’insertion du i-gel®.
• L’échec à l’installation de la sonde gastrique ne doit pas conduire au retrait du i-gel®.
• Les interventions au niveau de la sonde gastrique ne doivent jamais nuire à la qualité des ventilations ou de la RCR.
• En présence de vomissement dans l’oropharynx, maintenir le i-gel® en place et aspirer les liquides biologiques (un cathéter rigide dans l’oropharynx et une sonde gastrique dans le conduit gastrique du i-gel®).

Si disponibles, et selon l’organisation régionale, le LMAMD pourrait être utilisé (voir la section « PROTOCOLES ET TECHNIQUES AUXILIAIRES –Intubation supraglottique par masque laryngé (LMA) »).

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Protocoles associés

• Adaptation des protocoles d’intervention en situation MRSI (zone C)
• Arrêt cardiorespiratoire (ACR)
• Arrêt cardiorespiratoire avec DAVG
• Arrêt des manoeuvres de réanimation(ADM)
• Bradycardie, tachycardie, palpitations
• Insuffisance respiratoire
• Principes généraux de réanimation
• Trachéotomie